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“人祸”三重奏

之前的一些猜测八九不离十,今天国家电网亮了一张底牌:7月23日,甬温线的供电没有中断,雷公没有造成D3115次动车的动力不足。那就只有信号系统和调度方面的问题了,马上铁路方就承认温州南站的信号系统在设计上存在着严重问题,在该亮红灯的时候却亮了绿灯。

可是这样依然不该造成追尾事故的,动车上还有防护系统,车站上还有人工调度,出事的概率还是很小。问题不一而足,追尾车辆原本不需要停靠永嘉站的;新任的上海铁路局长同时承认,铁路调度人员的相关业务培训也不够。我们甚至可以怀疑,这个车站的调度员是否经过列车人工调度的实务演练?涉及人命的岗位,是否经过考核及格上岗?

一个不常停车的车站,突然信号系统瘫痪了,要改用人工调度了,如果调度员又没有好好培训过,危机顿时四伏。这就像一个上手就用傻瓜照相机的人,一旦让他临时改用手动照相,难免手足无措。那几个基层普通列车调度员自顾不暇,又怎么可能去怀疑,并有能力去检查铁道部的先进系统呢?出事的概率在这个环节上已经被放大了。

“人祸”的后面一定相关人事,人事相关制度的设计和运行。有一个细节,人们可能会忽略,723事故发生时,永嘉站的站长没有在车站。据站长自己说,他是在获悉动车追尾以后才知道情况的,那么723的永嘉站就是一只没头苍蝇?

像雷击打坏列车信号及运行管理系统,必须改用人工调度列车这么大的事情,员工可以不报告给站长,自己就可以做主了?制度没有规定这种情况必须要让站长知道的?或者站长必须到岗指挥?上级就放心让几个培训不够,没有应急处理经验的“菜鸟”去处理可能会危及上千条生命的突发事件?不知道铁道部的制度是如何设计的?或者制度是怎么执行的?我们看了也傻眼。

悲剧在此时已经完成了剧本,很小的概率就这样残酷地被放大了。这样的的设计,这样的人事,这样的制度和执行状况,“人祸”就形成了三重奏。这时候,任何再小的概率,都可以发挥极致的。

想起了那些倒挂在树上可以不掉下来的小鸟,因为它们爪子的屈伸与人类手指的张弛正好相反,鸟爪在肌肉紧张时张开,鸟休息的时候,肌肉放松,爪子就抓住树枝了。火车的信号系统应该也是这样的,一旦坏了,应该都亮红灯,怎么可能会出现绿灯的呢?

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